Disease Management Programme

In der Praxis: Fallbeispiel

Martina O., 45 Jahre alt, seit über 25 Jahren an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt, schreibt sich bei ihrem bisherigen Hausarzt für ein DMP ihrer Krankenkasse ein. Ihr Hausarzt verfügt über eine entsprechende Qualifikation, und auch die Praxis ist mit allem ausgestattet, was notwendig ist zur Betreuung von Patienten wie Frau O. Frau O. hat einen Bluthochdruck, der mit Medikamenten behandelt wird.

Am Beginn des DMP stehen eine ausführliche Untersuchung und ein Arzt-Gespräch. Es werden allgemeine Daten wie Körpergröße und –gewicht, weitere Erkrankungen, Blutdruck, Nierenfunktion und ob der Patient Raucher ist, erfasst. Außerdem werden der aktuelle HbA1c-Wert als Maß für die Blutzuckereinstellung sowie weitere Daten zur Erkrankung festgehalten.

Frau O. und ihr Arzt vereinbaren, dies standardmäßig jedes Quartal fortzuführen.

Alle Daten dieser Erstdokumentation werden zusammen mit Frau O.s Einschreibeerklärung an die Datenstelle der Krankenkasse gesandt. Von Ihrer Krankenkasse bekommt sie eine Teilnahmebescheinigung und eine neue Versichertenkarte, sowie jedes Quartal eine Zeitschrift zum Thema Diabetes.

Frau O. kennt sich gut mit ihrer Erkrankung aus und hat ihre intensivierte Insulin-Therapie gut im Griff, deshalb benötigt sie vorerst keine Schulungen. Um den HbA1c-Wert von derzeit 7,8% auf unter 7% zu senken (so das gemeinsame Ziel des Arztes und Frau O.), wird Frau O. künftig 2 Stunden nach jeder Mahlzeit zusätzlich ihren Blutzucker bestimmen und gegebenenfalls bei zu hohen Werten die Insulindosis die nächsten Male erhöhen. Ob dies ausreicht, um das Ziel zu erreichen, wird beim nächsten Termin überprüft.

Regelmäßig einmal pro Jahr erhält Frau O. eine Überweisung zum Augenarzt, wo eine Netzhautuntersuchung vorgenommen wird. Außerdem wird ihr Urin überprüft, um eine Nierenschädigung auszuschließen, und die Füße werden auf Veränderungen wie Gefühls- oder Durchblutungsstörungen untersucht. Bei einer dieser Untersuchungen 2 Jahre nach Beginn des DMP wird eine Einschränkung der Nierenfunktion zusammen mit viel Eiweiß im Urin festgestellt.

Frau O. erhält von ihrem Hausarzt eine Überweisung zu einem Nierenfacharzt. Ein Begleitbrief mit den Daten der vergangenen Dokumentationen informiert den Facharzt über den bisherigen Krankheitsverlauf und die Therapie.

Es finden keine Doppeluntersuchungen statt. Beim Facharzt wird der Bluthochdruck mit zusätzlichen Medikamenten therapiert, weshalb sich die Nierenfunktion stabilisiert und Frau O.  durch ihren Hausarzt weiterbehandelt werden kann. Auch hier erhält ihr Hausarzt vom Facharzt die Dokumentation mit allen notwendigen Daten. Zeitgleich sendet die Krankenkasse Frau O. Informationen über eine nierenschonende Ernährung. Ihr Arzt organisiert für sie eine Schulung, um mit dem Rauchen aufzuhören. Dies kann ihren Blutdruck zusätzlich senken.

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